Ghidul dvs. despre cum funcționează rambursarea Medicare

Conţinut

• Tipuri de rambursare Medicare
• Furnizor participant
• Furnizor de renunțare
• Furnizor neparticipant
• Circumstanțe speciale
• Rambursarea medicamentului și partea A
• Rambursarea medicamentului și partea B
• Rambursare Medicare și Avantaj Medicare (partea C)
• Rambursarea medicamentului și partea D
• Rambursare Medicare și Medigap
• Cum depuneți o cerere de rambursare a Medicare?
• Linia de jos

Dacă aveți Medicare originală, de cele mai multe ori nu trebuie să vă faceți griji cu privire la depunerea cererilor de rambursare. Cu toate acestea, regulile Medicare Advantage și Medicare partea D sunt puțin diferite.

Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS) stabilesc rate de rambursare pentru toate serviciile și echipamentele furnizate destinatarilor Medicare. Când un furnizor acceptă o misiune, acceptă să accepte taxele stabilite de Medicare. Furnizorii nu vă pot factura pentru diferența dintre tariful normal și taxele stabilite de Medicare. Majoritatea plăților Medicare sunt trimise furnizorilor serviciilor acoperite de partea A și partea B.

Rețineți, sunteți în continuare responsabil pentru plata copiilor, a asigurarilor și a deductibililor care vi se datorează.

Potrivit Fundației Kaiser Family, plățile Medicare au totalizat 731 miliarde USD în 2018 pentru servicii destinate persoanelor acoperite. Cincizeci și cinci la sută din aceasta au fost pentru părțile A și B, 32 la sută pentru plățile Medicare Advantage și 13 la sută pentru medicamente acoperite din partea D.

Tipuri de rambursare Medicare

Să ne uităm la principalele tipuri de furnizori de Medicare pentru Medicare originale (părțile A și B) și cum funcționează rambursarea.

Furnizor participant

Majoritatea furnizorilor se încadrează în această categorie. Ei au semnat un contract cu Medicare pentru a accepta sarcina. Aceștia sunt de acord să accepte tarifele stabilite de CMS pentru serviciile acoperite. Furnizorii vor factura Medicare direct și nu trebuie să depuneți o cerere de rambursare.

În cazuri rare, un furnizor poate eșua sau refuză să depună o reclamație și vă poate factura direct pentru servicii; cu toate acestea, dacă acceptă cesiunea, ei sunt responsabili pentru depunerea cererii.

Dacă ați încercat să-l determinați pe furnizor să depună o reclamație și aceștia refuză, puteți raporta problema apelând la 1-800-MEDICARE sau la linia telefonică de fraudă a inspectorului general la 800-HHS-TIPS.

Dacă nu ați reușit să-l solicitați să furnizeze furnizorul, puteți, de asemenea, să depuneți rambursare la contractantul administrativ Medicare (MAC). Vom discuta despre modul în detaliu puțin mai târziu.

Furnizor de renunțare

Acești furnizori nu acceptă Medicare și au semnat un contract pentru a fi excluși. Dacă mergeți la un furnizor de renunțare, trebuie să plătiți pentru toate serviciile. Tarifele pot fi mai mari decât taxele Medicare și nu puteți depune o cerere pentru aceste taxe decât dacă fac parte din îngrijirile medicale de urgență. Sunteți responsabil pentru plata directă a furnizorului.

Furnizorul ar trebui să vă ofere informații cu privire la taxele sale. Este o idee bună să confirmăm că un furnizor acceptă atribuirea Medicare pentru a evita taxele mai mari sau neașteptate. Furnizorii de renunțare sunt cele mai mici categorii. Un exemplu de furnizor de renunțare la medic este un psihiatru, mulți dintre ei nu acceptă Medicare.

Furnizor neparticipant

Dacă furnizorul nu este un furnizor participant, asta înseamnă că nu acceptă misiunea. Aceștia pot accepta pacienți cu Medicare, dar nu au fost de acord să accepte rata stabilită pentru Medicare pentru servicii.

Aceasta poate însemna că trebuie să plătiți cu până la 15% mai mult decât rata aprobată de Medicare pentru un serviciu. Statele pot limita această rată la o taxă suplimentară de 5%, numită și „taxare limitativă”. Aceasta este suma maximă care poate fi percepută pacienților Medicare după co-asigurarea de 20 la sută.

Furnizorii care nu participă pot încă să accepte unele plăți de la Medicare pentru anumite servicii, dar nu toate. Cu toate acestea, echipamentele medicale durabile (DME) nu intră sub regula limitării taxelor.

Unii furnizori care nu participă vor factura Medicare, dar alții vă pot solicita să le plătiți direct și să depuneți propria cerere de Medicare pentru a fi rambursată.

Circumstanțe speciale

În unele cazuri, un furnizor vă poate solicita să semnați un Aviz Beneficiar în avans (ABN), un formular de renunțare la răspundere care explică de ce un furnizor consideră că un serviciu specific nu poate fi acoperit de Medicare. Formularul trebuie să fie foarte specific cu privire la motivul pentru care furnizorul consideră că un serviciu nu poate fi acoperit. Nu poate fi o notificare generală curată.

Prin semnarea ABN, sunteți de acord cu taxele preconizate și acceptați responsabilitatea de a plăti serviciul dacă Medicare refuză rambursarea. Asigurați-vă că puneți întrebări despre acest serviciu și cereți-vă furnizorului dvs. să depună o cerere la Medicare mai întâi. Dacă nu specificați acest lucru, vi se va factura direct.

Rambursarea medicamentului și partea A

Medicare partea A acoperă:

• spital
• sănătate la domiciliu
• asistenta calificata

Toate cheltuielile legate de servicii sunt acoperite de Medicare dacă este un furnizor participant care acceptă atribuirea Medicare. Sunteți responsabil pentru partea dvs. (copay, deductibil și asigurare).

În unele cazuri, poate fi necesar să depuneți o reclamație dacă instalația nu depune cererea sau dacă primiți o factură de la un furnizor, deoarece furnizorul sau furnizorul nu este contractat cu Medicare.

Puteți verifica starea tuturor cererilor de cheltuieli acoperite în două moduri:

• Prin intermediul anunțului de rezumat Medicare, trimis prin poștă la fiecare 3 luni
• Conectându-vă la MyMedicare.gov pentru a vedea starea revendicărilor

Rambursarea medicamentului și partea B

Medicare partea B acoperă:

• vizite la medic
• chirurgii ambulatorii
• medicamente prescrise de un furnizor de servicii medicale
• unele îngrijiri preventive precum mamografiile și colonoscopia
• unele vaccinuri

Este posibil ca unii medici care nu participă să nu depună o reclamație la Medicare și să vă poată factura direct pentru servicii. Când alegeți un medic, asigurați-vă că acceptă misiunea Medicare. Furnizorii care nu participă vă pot solicita să plătiți în avans și să depuneți o reclamație.

Nu uitați, nu puteți depune o reclamație dacă vizitați un medic de renunțare. Sunteți responsabil pentru întreaga taxă, cu excepția îngrijirii de urgență.

Medicare nu plătește pentru serviciile din afara S.U.A., decât în ​​condiții speciale, cum ar fi o urgență, atunci când un medic sau o unitate din SUA nu este aproape. Medicare determină aceste cazuri în mod individual, după ce depuneți o cerere.

Medicare va plăti serviciile la bordul navelor în situații de urgență medicală sau în situații de rănire. Puteți depune o reclamație dacă aveți partea B, dacă medicul care vă tratează este autorizat să efectueze în S.U.A. și dacă sunteți prea departe de o unitate americană când a avut loc situația de urgență.

Rambursare Medicare și Avantaj Medicare (partea C)

Medicare Advantage sau partea C funcționează puțin diferit, deoarece este o asigurare privată. În plus față de partea A și partea B, puteți obține o acoperire suplimentară precum medicamente dentare, de vedere, medicamente cu prescripție și multe altele.

Majoritatea companiilor vor depune cereri de servicii. Deoarece Medicare Advantage este un plan privat, nu depuneți niciodată rambursarea de la Medicare pentru o sumă restantă. Veți depune o cerere la compania de asigurări private pentru a vă rambursa dacă ați fost facturat direct pentru cheltuieli acoperite.

Există mai multe opțiuni pentru planurile Advantage, inclusiv HMO și PPO. Fiecare plan are furnizori din rețea și din afara rețelei. În funcție de circumstanțe, dacă vedeți un furnizor din afara rețelei, poate fi necesar să depuneți o cerere pentru a fi rambursată de plan. Asigurați-vă că întrebați planul despre regulile de acoperire atunci când vă înscrieți. Dacă ați fost taxat pentru un serviciu acoperit, puteți contacta compania de asigurare pentru a vă întreba cum să depuneți o reclamație.

Rambursarea medicamentului și partea D

Medicare partea D sau acoperirea medicamentului pe bază de rețetă este oferită prin planuri de asigurare privată. Fiecare plan are propriul set de reguli privind medicamentele care sunt acoperite. Aceste reguli sau liste se numesc un formular și ceea ce plătiți se bazează pe un sistem de nivel (generice, de marcă, medicamente de specialitate etc.).

Farmacia (comerțul cu amănuntul sau comanda prin poștă) unde vă completați rețetele va depune cererile dvs. pentru medicamente acoperite. Trebuie să plătiți plata și orice co-asigurare. Dacă plătiți singur pentru un medicament, nu puteți depune o reclamație la Medicare.Orice reclamații vor fi depuse la furnizorul dvs. de asigurare.

Motivele pentru care trebuie să depuneți o cerere pentru medicamente din partea D includ:

• ați plătit pentru un vaccin care este acoperit
• ați călătorit în afara zonei planului și ați fugit de medicamente și a trebuit să le cumpărați
• vi s-a administrat medicament la o cameră de urgență, chirurgie ambulatorie sau clinică de către o farmacie din afara rețelei în timpul „stării de observare”
• nu ați avut acces la medicamentele dvs. din cauza unei situații de urgență sau a unui dezastru federal sau a trebuit să le cumpărați

În unele cazuri, dacă medicamentul nu este acoperit sau costul este mai mare decât vă așteptați, poate fi necesar să întrebați planul despre acoperire.

Dacă ați plătit pentru un medicament, puteți solicita o rambursare completând un formular de solicitare de determinare a acoperirii modelului. Dacă nu ați plătit pentru medicamente, dumneavoastră sau medicul dumneavoastră puteți solicita planului dvs. o „determinare a acoperirii” sau o excepție pentru a obține medicația acoperită. De asemenea, puteți depune o cale de apel în scris pentru a obține medicația acoperită.

Rambursare Medicare și Medigap

Medicare plătește 80% din cheltuielile dvs. acoperite. Dacă aveți Medicare originală, sunteți responsabil pentru restul de 20 la sută plătind deductibile, plăți și co-asigurare.

Unii oameni cumpără o asigurare suplimentară sau Medigap prin asigurare privată pentru a ajuta la plata pentru o parte din cele 20%. Există 10 planuri diferite care oferă diverse opțiuni de acoperire.

Medigap va plăti numai pentru articolele aprobate de Medicare și nu puteți cumpăra Medigap dacă aveți un plan Medicare Advantage. Nu există restricții de rețea cu planurile Medigap. Dacă furnizorul acceptă o misiune, acceptă Medigap.

Dacă mergeți la un furnizor care acceptă atribuirea Medicare, odată ce cererea a fost depusă la Medicare, soldul poate fi plătit prin planul dvs. Medigap. Nu uitați să vă arătați cardul Medigap împreună cu cardul Medicare către furnizorul dvs. în momentul serviciului.

După ce Medicare își plătește cota, soldul este trimis la planul Medigap. Planul va plăti apoi o parte sau toate în funcție de beneficiile planului tău. Veți primi, de asemenea, o explicație a beneficiilor (EOB) care detaliază ce a fost plătit și când.

Dacă ați fost facturat sau ați plătit în avans, aveți la dispoziție un an de la data comunicării pentru a depune o cerere de rambursare.

Cum depuneți o cerere de rambursare a Medicare?

Așa cum am menționat mai devreme, este foarte rar ca dvs. să depuneți o cerere dacă aveți Medicare originală (părțile A și B) și furnizorul de servicii este un furnizor participant.

Puteți vedea orice reclamații restante, verificând anunțul de rezumat al Medicare (expediate la fiecare 3 luni) sau accesând MyMedicare.gov.

Depunerea unei cereri este un proces simplu. Urmați acești pași:

1. După ce vedeți revendicările restante, apelați mai întâi furnizorul de servicii pentru a le cere să depună reclamația. Dacă nu pot sau nu vor depune, puteți descărca formularul și depuneți reclamația singuri.
2. Accesați Medicare.gov și descărcați formularul de solicitare a plății medicale a pacientului CMS-1490-S.
3. Completați formularul urmând cu atenție instrucțiunile furnizate. Explicați în detaliu de ce depuneți o cerere (medicul nu a depus, furnizorul v-a facturat etc.) și furnizați factura detaliată numele și adresa furnizorului, diagnosticul, data și locația serviciului (spital, cabinetul medicului) și descrierea serviciilor.
4. Furnizați orice informații de susținere pe care le considerați utile pentru rambursare.
5. Asigurați-vă că faceți și păstrați o copie a tot ceea ce trimiteți pentru înregistrările dvs.
6. Trimiteți formularul către contractantul Medicare. Vă puteți consulta cu directorul contractantului pentru a vedea unde să trimiteți reclamația. Acest lucru este, de asemenea, listat de către stat în Notă de rezumat Medicare, sau puteți apela Medicare la 1-800-633-4227.
7. În cele din urmă, dacă trebuie să desemnați pe altcineva să depună reclamația sau să discute cu Medicare pentru dumneavoastră, trebuie să completați formularul „Autorizație de dezvăluire a informațiilor personale despre sănătate”.

Linia de jos

Medicare originală plătește majoritatea (80 la sută) din cheltuielile acoperite de partea A și partea B dacă vizitați un furnizor participant care acceptă misiunea. De asemenea, vor accepta Medigap dacă aveți o acoperire suplimentară. În acest caz, rareori va trebui să depuneți o cerere de rambursare.

Puteți urmări toate cererile pe care le aveți în așteptare, consultând online rezumatul Medicare sau când vine vorba despre e-mail.

Aveți la dispoziție un an de la data serviciului dvs. pentru a depune o reclamație dacă nu a fost depusă niciodată de către furnizor.

În câteva cazuri, poate fi necesar să plătiți pentru serviciile dvs. și să depuneți o cerere de rambursare. Procesul este simplu de urmărit, iar ajutorul este disponibil. Dacă aveți întrebări, puteți apela I-800-MEDICARE sau accesați Programul de asistență pentru asigurările de sănătate de stat (SHIP).

Nu depuneți formularele de cerere Medicare dacă aveți planuri private Medicare Advantage, Medigap sau Medicare Part D. Medigap este plătit după ce Medicare soluționează cererea.

Pentru planurile private Medicare Advantage și partea D, depuneți direct cu planul. Este o idee bună să sunați planul și să întrebați cum să depuneți o cerere.